新型降糖药物治疗2型心血管疾病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ格外快力荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗法2M-哮喘的医学实证最新》说明了［J］. 东亚医学医学外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学宝兴该医院

收发创作者：李舍予，系主任，政治学数据分析生导师

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有数年来，镁-协同转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和肠胃高浓度素样肽-1（GLP-1）肽对乙酰氨基酚作为两种新M-降糖药质，被多项大样本高总质量探索性试正确性实其独立于降糖发挥作用的哮喘及心脏保护发挥作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际上最新颁布机构MAGIC确凿证据生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学宝兴该医院一同号召针对全世界2M-哮喘病征的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗法2M-哮喘的医学实证最新》（所列简称格外快力荐）颁布。该最新依据BMJ格外快力荐（BMJ Rapid-recommendation）规约和国际标准流程，以病征效益为最新简而言之，开则会来自全世界十余个国家肾脏、肝内、医学医学外科、老年外科等医学外科专家和方法学家缩编医学疑问拟出门诊策略性，并与国际上顶级确凿证据合成他的团队收集最佳循证外科确凿证据。该最新的整体可视化的确凿证据和力荐显现出工具箱为医学实证里的医病携手政府机构者发放了似乎，而这些工具箱和贴有数医学的政府机构者模式沃似乎对法制医学医学医师的2M-哮喘门诊发放务实的设法。

1、格外快力荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚用作的建议

本格外快力荐原则上作医学医师接诊2M-哮喘病征时，再考虑是不是开业SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚的医学场景。在格外快力荐里，这两种药质的再考虑不于是又依赖于浓度或糖类钙低水平，而在于时间延迟哮喘及心脏病症险恶性，根据病征5年有数暴发哮喘、心脏病症及遇害险恶性同步进行预报，有利于推论病患。格外快力荐阐释，应以优先选用经本地的资讯正确性的满足医学必须的2M-哮喘险恶性预报模M-同步进行时间延迟险恶性审核（例如法制可参见China-PAR模M-）。而当没有适宜的险恶性预报模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-量化比较复杂，如无工具箱设法很难在病房场景换用）时，格外快力荐根据医学医师平常，颁布了CE险恶性各别。

无基础性哮喘病症及慢性心脏病，且心肝险恶各种因素较寡（不多于3个）

无基础性哮喘病症及慢性心脏病，且心肝险恶各种因素并不多（3个以上）

已诊断基础性哮喘病症（仅限于哮喘或卒里），且无慢性心脏病〔仅限于推估肝小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪便钙排出数万人≥30 mg/24 h或粪便钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢性心脏病，且无哮喘病症

同时诊断哮喘病症和慢性心脏病

心肝险恶各种因素仅限于儿童（年龄>60岁）、年长、高危族非裔（拉丁非裔、非洲非裔和西班牙非裔）、哮喘或心脏病症家族史、正在二手烟、血脂异常、浓度操控不很好及眼压操控不很好。其里血脂、浓度和眼压操控不很好可参见如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白朝天（HDL-C）6.5%为浓度操控不很好，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压操控不很好。

格外快力荐对于无基础性哮喘病症及慢性心脏病的2M-哮喘病征根据是不是多于3个心肝病症险恶各种因素同步进行分割：≤3个心肝险恶各种因素的一组排斥于那些具有略高于心肝险恶性的2M-哮喘病征，而>3个险恶各种因素的一组格外排斥于那些心肝险恶性高于略高于险恶性，却略高于心肝病症二级公共卫生的病征。

在确认老年人后，格外快力荐分别给出5条力荐观点：

在无基础性哮喘病症及慢性心脏病且心肝险恶各种因素较寡的2M-哮喘病征里，在再考虑是不是加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，应以与病征适当谈论其险恶性和预见，但不常规力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽对乙酰氨基酚（偏力荐）。

在无基础性哮喘病症及慢性心脏病且心肝险恶各种因素并不多的2M-哮喘病征里，应以与病征适当谈论险恶性和预见，力荐再考虑用作SGLT-2酶抑制剂（偏力荐），而不常规力荐GLP-1肽对乙酰氨基酚（偏力荐）。

在病有哮喘或心脏基础性病症之一（而非同时病哮喘病症或慢性心脏病）的病征里，应以与病征适当谈论险恶性和预见，力荐再考虑用作SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽对乙酰氨基酚之一（偏力荐）。

在同时病有哮喘及心脏基础性病症的病征里，常规力荐SGLT-2酶抑制剂（爆冷力荐），在与病征适当谈论险恶性和预见后，也可力荐再考虑用作GLP-1肽对乙酰氨基酚（偏力荐）。

当病征须要在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚之间无论如何再考虑时，再尽量避免GLP-1肽对乙酰氨基酚的险恶性及预见，尤其是其给病征所造成的用作负债累累（现有法制主要医保报销以外的GLP-1肽对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），格外排斥于用作SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样必须在与病征适当谈论险恶性和预见后无论如何（偏力荐）。

“爆冷力荐”所称干预（这里所称两种新M-降糖药质）所带给的险恶性和预见的差异比较明确，引人留意支持病患（或不病患），在大多数可能则会下大多数病征均则会再考虑用作（或不用作）该干预。这时，医学医师仅须要简单概要病患的目的、险恶性和预见以及概要即可。仅当医学医师推断出一些特殊可能则会，或病征尤其驳斥一些合理的顾虑时，似乎不驳斥异议该力荐观点。

“偏力荐”则所称干预所带给的险恶性和预见并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病征对终末期肝病慢性透析的家庭状态尤其不能接受，而对遇害的接受程度反而格外高。同时另一些病征则相反。这种差异被特所称病征的道德观念或偏好。这时，必须医学医师将药质的险恶性和预见的资讯客观地告知病征，使其在医师的他的学生下理性地无论如何不符自己决定。这一反复被特所称医病携手政府机构者——医师在这一反复里除了关注病征的政府机构者本身，即刻要认真询问病征无论如何这一政府机构者的不应，必须要病征无论如何的政府机构者适当理性，而非基于不适当的资讯或特殊精神状态。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 肽对乙酰氨基酚医学应以用路径

2、医学医师如何同步进行医学政府机构者 当医学医师再考虑是不是在2M-哮喘病征里加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽对乙酰氨基酚里的一种时——尤其是当浓度操控不佳，或病情显现出来变化时（如新诊断了哮喘或推断出粪便钙排出数万人增加或eGFR攀升）——医学医师应以适当再考虑开业这两种药质的险恶性和预见。预见总体： （1）SGLT-2酶抑制剂对病征所带给的预见仅限于遇害、非伤人性心肌梗死、肝衰竭（必须透析）、因尿毒症住院治疗和严重影响高浓度的险恶性降低，同时似乎带给有数2 kg的体总质量攀升。 （2）GLP-1肽对乙酰氨基酚的预见与SGLT-2酶抑制剂雷同，但对尿毒症住院治疗的保护较偏，而格外似乎减寡非伤人性卒里的险恶性，体总质量最少减寡约1.5 kg，家庭总质量也有一定提升。 安全性总体： （1）SGLT-2酶抑制剂也似乎导致生殖道接种险恶性成倍增加，年长生殖道接种举例来说为炎，而在妇女为炎。 医学医师应以适当审核用作该药质后暴发生殖道接种的险恶性，并如期采取公共卫生措施。 例如保持每天不寡于1次的则会清洁。 如果暴发疑为生殖道接种的表现，不可忽视，应以及时到该医院就诊。 （2）用作SGLT-2酶抑制剂的病征也有较大的几数万人暴发哮喘于在酸里毒。 应以留意SGLT-2酶抑制剂相关的于在或于在酸里毒，病征浓度举例来说无引人留意升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重影响损害。 但应以留意提醒病征因胃肠道病症显现出来腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据可能则会再考虑是不是须要暂停SGLT-2酶抑制剂的用作，或适当出现异常血清β羟丁酸或粪便酮低水平，不能因浓度不高而排除于在的似乎性。 一旦暴发血酮或粪便酮升高，则根据可能则会采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合质营养。 但在再尽量避免SGLT-2酶抑制剂相关于在或于在酸里毒暴发险恶性很低，且很寡造成严重影响后果，因此对于大多数低险恶性病征无须要减寡SGLT-2酶抑制剂的用作。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2酶抑制剂似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的险恶性，但在本格外快力荐相关的系统评价里并未得到证实，现有尚不足以影响医学政府机构者。 （4）2M-哮喘病征用作GLP-1肽对乙酰氨基酚的主要顾虑为暴发不能耐受的严重影响胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽对乙酰氨基酚相关胃肠道不良催化以似乎通过减寡进食，进而加爆冷病征减重和降糖的，但医学医师在消除病征对病患后引起进食减寡而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病征家庭总质量的胃肠道不良催化以，这些不适对于部分病征似乎造成比哮喘本身格外大的痛苦。 （5）格外快力荐里GLP-1肽对乙酰氨基酚的力荐位置略略高于SGLT-2酶抑制剂的 一个最重要原因是由于皮射所致的用作负债累累。 本格外快力荐在平衡险恶性和预见时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1肽对乙酰氨基酚同步进行的。 每周1次皮射则会可相当大减寡2M-哮喘病征对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病征里存在整体异质性，具体政府机构者时应以在适当了解病征的想法后一同无论如何政府机构者。 （6）以往数据分析曾驳斥GLP-1肽对乙酰氨基酚似乎与肠胃腺炎、肠胃腺癌、朝天道病症和甲状腺滤泡细胞癌的险恶性增加有关，但这些不良事件暴发数万人很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何用作格外快力荐

格外快力荐的网页版针对医学医师不仅发放了可视化阐述工具箱（visual summary），还发放了用作医病携手政府机构者的MATCH-IT交互工具箱（）。医学医师在决意向病征力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1肽对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互工具箱格外快查询最新力荐观点及其依据。这些工具箱直观简洁，医学医师用作时不必像写出现代最新一样，必须把具体的力荐具体内容及病征潜在的险恶性和预见烂熟于心，而后于是又同步进行医学实证。这些工具箱尤其适宜受雇非哮喘外科院的医学医学医师和比如说内科医师。

当医学医师在病房或病院接诊某一病征时，首先确定目标老年人类群，随后定位到也就是说以的力荐此表。医学医师可以格外快写出针对该病征的力荐观点，如必须同步进行医病携手政府机构者可以浏览者比如说的确凿证据的资讯（evidence profiles），查看用作或用作这两种药质之一所也就是说以计量的险恶性和预见。随后的理论化再考虑（individual consideration）里仅限于了极为重要实证要点（practice issue），所称出医学医师在用作里的具体概要和用作小善于。如希望通过该格外快力荐同步进行医病携手政府机构者，还可以有利于浏览者网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）带入MAGICapp平台同步进行最新查询。该平台可以查询最新正文，其里的数据分析确凿证据（research evidence）工具箱可以发放完整的确凿证据的资讯。而政府机构者辅助（decision aids）工具箱可以设法病征格外快格外容易的理解其是不是开业药质所带给的险恶性和预见，增加医病连系效数万人，使在病房诊间或病院床旁实现哮喘病患的医病携手政府机构者成为似乎。

4、如何是非糖类钙和浓度操控 该格外快力荐和有数年来多项医学实证最新里所换用的“基于时间延迟险恶性的政府机构者模式”里，糖类钙和浓度出现异常带给的设法非常有限。在该格外快力荐里，浓度操控不满意仅作为心肝病症的险恶各种因素之一，用作分割无基础性哮喘病症及慢性心脏病病征的时间延迟险恶性类群。那么，糖类钙和浓度操控是不是就不最重要了呢？这个疑问要从两总体问到。 一总体，糖类钙“达标”（或称降至理论化操控目标）作为哮喘疗法建议再考虑依据的话语权确实被偏化了。糖类钙有数年来已成为哮喘政府机构里最稳定催化以浓度依然操控的最重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病征最重要的起始站（patient-important outcome，PIO），仅当欠缺PIO时才则会利用替代起始站同步进行医学政府机构者。随着大量哮喘哮喘拮据数据分析（CVOT）结果的确认，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚已有大量PIO的确凿证据，且并没有推断出糖类钙或其他操控所称标对其存在相当大影响。因此，现有所换用的“基于时间延迟险恶性”的疗法策略性在循证外科上相比基于糖类钙的政府机构者格外为精确。如果从历史的眼里是非哮喘的出现异常所称标，从无论如何的粪便糖、空腹浓度到无论如何的糖类钙，其医学意义均具有阶段性。这些替代起始站的效益本身是外科数据分析根据其与PIO的相关性特别爆冷调的，而随着人类对外科和生质学认识的大幅加深，这些替代所称标将大幅迭代，直到PIO可以反之亦然他的学生医学政府机构者。医学医师和病征应以随时推断出自己2M-哮喘的疗法目的是通过公共卫生癌症加爆冷病征的家庭总质量，缩减病征寿命，浓度操控本身仅是一种手段，而并非2M-哮喘的疗法目的。 另一总体，PIO为取向的医学政府机构者当前可以让糖类钙退出历史舞台吗？答案显然是反驳的。本格外快力荐里，仅再尽量避免哮喘、脑血管、尿毒症和心脏等替代起始站，而并没有再尽量避免哮喘的神经损害、眼底损害、哮喘相关接种和哮喘的急性癌症。这些哮喘癌症的防治并非不最重要，但仍欠缺一些PIO取向的确凿证据，而在该格外快力荐里不能体现。再尽量避免哮喘病症及慢性心脏病为哮喘最最重要的病症负债累累可能，在根据该格外快力荐开业或不开业SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚后，仍须要检查糖类钙和浓度操控可能则会，并参见其他医学实证最新是不是开业其他降糖药质或肠胃岛素。 5、其他病患概要 格外快力荐还概要了其他实证要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2酶抑制剂时可再考虑多饮水，以尽量避免耳鸣和公共卫生过量。根据澳大利亚肉类药品监督政府机构局（FDA）审批明文规定，恩格列净不应以用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有肝功能衰竭或已在接受透析则不应以继续用作SGLT-2酶抑制剂。GLP-1肽对乙酰氨基酚应以留意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃所列保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚单独用作均不引起低浓度，但如与其他存在低浓度险恶性的药质（如肠胃岛素或磺脲类）联用时似乎则会有低浓度险恶性。因此，在浓度达标或接有数达标的2M-哮喘病征里开业两种药质之一，则应以留意将有潜在低浓度险恶性药质的剂量减寡20%~50%，或转化为相对低爆冷度的疗法。 6、阐述 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚可以有效降低2M-哮喘病征的哮喘病症及慢性心脏病险恶性，但也存在潜在的险恶性和病患负债累累。医学医师应以适当再考虑病征的实际可能则会及合理偏好，携手颁布不符病征的个性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1肽对乙酰氨基酚疗法2M-哮喘的医学实证最新》BMJ格外快力荐为法制医学医学医师在医学实证里选用这两种药质发放参见，并可作为医病携手政府机构者的辅助工具箱。

专家概要

李舍予，外科博士，重庆大学宝兴该医院肾脏糖类科系主任，政治学数据分析生导师。贵州省法学和技术带头人后备继任人（第十三批），重庆大学宝兴该医院东亚循证外科的里心循证评价与格外快最新实验室副所长/东亚MAGIC的里心执行组长，里华哮喘学则会肥胖与哮喘学组主任，贵州省公共卫生外科则会肾脏糖类性病症防控支则会副所长主任，贵州省外科则会心身外科专委则会主任，贵州省医师协则会肾脏糖类科医师支则会参事，贵州省医促则会甲状腺及甲状旁腺病症专委则会常务主任，贵州省医促则会哮喘及糖类性病症专委则会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报副主编，《东亚医学医学外科》杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种亦同学报审稿人。主持国家自然科学基金、贵州省科技厅科研课题等多个国家自然科学基金，作为第一创作者或收发创作者在BMJ、Diabetes Care等各个领域学报发表论文数十篇，曾作为医学主席筹划颁布国际上哮喘医学实证最新。

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编辑 | 张小龙